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Triage

Kliniken bereiten sich vor, falls Plätze auf der Intensivstation nicht für alle reichen

dpa/Jens BüttnerKrankenschwester Cornelia Möller prüft ein Beatmungsgeräte auf der Intensivstation in der Schweriner Helios-Klinik. Wie andere Krankenhäuser auch, bereitet sich das Klinikum auf einen Anstieg der Coronafälle vor.

Angesichts des sich weiter ausbreitenden Coronavirus haben Intensiv- und Notfallmediziner in Deutschland Empfehlungen vorgelegt, nach denen über die Behandlung von Patienten entschieden werden soll, wenn die Kapazitäten nicht mehr für alle Kranken ausreichen, also die sogenannte »Triage« eintritt.

privatDer Theologe Kurt W. Schmidt spricht von einem unauflösbaren Dilemma, wenn nicht für jeden Patienten, der es eigentlich bräuchte, ein Beatmungsgerät vorhanden ist.

Demnach würde in Deutschland nicht nach pauschalen Kriterien wie dem Alter der Patienten entschieden, heißt es in dem Papier mit dem Titel »Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und Intensivmedizin im Kontext der Covid-19-Pandemie. Klinisch-ethische Empfehlungen«. Im Gespräch mit Redakteurin Renate Haller erläutert der Theologe Kurt W. Schmidt die Folgen des Papiers.

Wenn die intensivmedizinischen Kapazitäten nicht mehr für alle reichen, soll ein Team aus Ärzten und Pflegepersonal entscheiden, wer weiter intensivmedizinisch betreut wird. Ist eine solche Entscheidung ethisch vertretbar?


Kurt W. Schmidt: Zunächst einmal ist es wichtig festzuhalten, dass deutschlandweit mit großen Anstrengungen versucht wird, alles so weit aufzubauen und zu erweitern, damit genügend Behandlungskapazitäten zur Verfügung stehen werden. Ob und wie viele Behandlungsplätze wirklich gebraucht werden, weiß derzeit niemand sicher. Zu jeder guten Vorsorgeplanung gehört es aber auch, sich die Situation vorzustellen, wenn die Versorgungskapazität nicht ausreicht. Was dann? Damit soll nichts herbeigeredet und auch keine Unsicherheit verbreitet werden. Das ist ein ganz nüchterner Vorgang. Es gehört zur ethischen Verantwortung, sich vorab zu überlegen, wer im Notfall die Entscheidungen treffen soll und nach welchen Kriterien. Dafür haben die sieben deutschen Fachgesellschaften einen Vorschlag gemacht zur klinisch-ethischen Entscheidungsfindung. Das ist ein Vorschlag, keine Verpflichtung für die Einrichtungen des Gesundheitswesens, aber auch der Deutsche Ethikrat rät dazu, sich an den Kriterien der medizinischen Fachgesellschaften zu orientieren.


Die Ausnahmesituation, über die wir dann sprechen, hat es in der gesamten deutschen Nachkriegsgeschichte noch nicht gegeben. Und sollte dieser Fall eintreten, dass die Behandlungskapazitäten nicht ausreichen, müssten unausweichlich Entscheidungen getroffen werden, welche Patienten behandelt werden sollen und welche nicht oder nicht mehr. Diese Entscheidungen will wirklich niemand treffen und deshalb arbeiten alle daran, eine solche Situation zu vermeiden.

 

 Das entscheidende Team soll aus drei bis vier Personen bestehen. Ist das bei Ärzten und Pflegekräften, die am Limit arbeiten, überhaupt zu leisten?

Schmidt: Das klingt so, als würde dem Behandlungsteam eine schwierige Aufgabe gestellt, die bei ausreichender Zeit und Kraft von den Beteiligten gelöst werden könnte. Das Grundproblem ist jedoch viel gravierender: In einem solchen Katastrophenfall, bei dem nicht alle gerettet werden können, handelt es sich um ein echtes Dilemma – und Dilemmata sind grundsätzlich nicht lösbar. Der Rettungsschwimmer, der nur einen Ertrinkenden retten kann und den anderen zurücklassen und sterben lassen muss, – da bleibt eine unauflösbare Tragik zurück. Da können Sie noch so viel darüber nachdenken. Jedes Leben ist gleich viel wert. In der Theologie und Ethik gibt es den Begriff des TEYKU, eine Abkürzung des hebräischen teykum, was ein Problem bezeichnet, das grundsätzlich nicht gelöst werden kann, weil sich zum Beispiel gleiche Werte unauflösbar gegenüberstehen.


Die Tragik in solchen Situationen ist, dass wir dann auch bereit sein müssen »schuldig« zu werden. Wir bleiben dem Menschen, den wir nicht haben retten können, weil wir einen anderen gerettet haben, etwas schuldig. Das ist keine persönliche Schuld und hat nichts mit einer falschen Entscheidung zu tun, da es hier auch kein »richtig« gibt. Ich spreche hier von Schuld in einem tiefen existenziellen, theologischen Sinn. Da müssen wir auch bereit sein, dies als Kirche und Gesellschaft mitzutragen. Das betrifft uns alle.

 

 Es soll nicht zulässig sein, Patienten allein aufgrund ihres Alters oder wegen sozialer Kriterien die Behandlung zu verweigern. Wie realistisch ist das?

Schmidt: Auch hier sind die Kriterien eindeutig. Alter allein darf für sich genommen kein Entscheidungskriterium sein. Auch dafür ist das Mehr-Augen-Prinzip wichtig, das heißt die Entscheidungen sollen mit mehreren im Team besprochen werden, auch damit man sich gegenseitig vor (unbewussten) Vorurteilen oder Diskriminierungen schützen kann. Denn die Sache geht auch umgekehrt: Es darf niemand bevorzugt werden. Wenn Sie einen Kollegen aus dem afrikanischen Kulturkreis fragen, wen wir zuerst retten sollten, das Kind oder den alten Menschen, dann könnte der ihnen sagen: natürlich den alten Menschen, denn der hat doch schon sein Leben lang vieles geleistet und da sind wir ihm als Gemeinschaft die Bevorzugung schuldig. Derartige »Belohnungen« würde bei uns jedoch auch das Recht verbieten. Wir bevorzugen zum Beispiel bei der Organtransplantation auch niemand, nur weil er selbst einen Spenderausweis hat, obwohl das von manchen gefordert wird. Es geht nach medizinischen Kriterien. Da allerdings mit dem Alter häufig auch Begleiterkrankungen einhergehen, ist der ältere Mensch in der Regel stärker gefährdet.

 

 Die Auswahl soll getroffen werden unter allen Patienten der Intensivbehandlung. Heißt das: Auch bei Krebspatienten wird unter Umständen die Behandlung eingestellt zugunsten eines Corona-Patienten?

Schmidt: Der Vorschlag der Fachgesellschaften ist, dass in einer solchen ausweglosen Situation die Ärzte dann auf die Behandlung jener Patienten verzichten, bei denen keine oder nur eine sehr geringe Erfolgsaussicht besteht. Man denkt im Grund vom Ende her und fragt: Wer ist so schwer erkrankt, dass er auch bei weiterer guter Versorgung auf der Intensivstation nach ärztlichem Ermessen nicht überleben und versterben wird. Dabei ist allen klar, dass dies »in normalen Zeiten« überhaupt nicht zulässig wäre, eine laufende Behandlung zum Zweck der Rettung eines Dritten zu beenden und ihn palliativ zu versorgen, das heißt sicherzustellen, dass er keine Schmerzen hat und nicht leiden muss. Das wäre eine extreme Ausnahmesituation und da betont auch der Deutsche Ethikrat, dass die Ärzte in einem solchen ausweglosen Fall einer Gewissensentscheidung, in dem sie sich nicht anders zu helfen wissen, mit einer »entschuldigenden Nachsicht der Rechtsordnung« rechnen könnten. Denn die Ärzte müssen ja entscheiden. Auch ein Nicht-Entscheiden hat Konsequenzen für Leben und Tod.

 Es ist immer die Rede von der Zwei- oder gar Drei-Klassen-Medizin: Barzahler, Privat- und Kassenpatienten. Halten Sie es für möglich, dass bei einem Privatpatienten, für den die Leistungen an das Krankenhaus besser vergütet werden, mehr getan wird, als für den Kassenpatienten?

Schmidt: Nein. Die Kriterien sind hier eindeutig. Versicherungsstatus spielt keine Rolle. Es geht um die medizinische Notwendigkeit und Überlebenswahrscheinlichkeit.

 Ist noch eine seelsorgerliche Begleitung auf der Intensivstation möglich?

Schmidt: Man wird es sicherlich versuchen. Sterbebegleitung ist wichtig und niemand sollte alleine sterben müssen, sofern er oder sie dies wünscht. Aber noch einmal: Katastrophe ist Katastrophe und man muss auch damit rechnen, dass Begleitung in einem bestimmten zeitlichen Rahmen nicht (mehr) möglich ist. Zu wem soll die Seelsorgerin gehen, wenn sie zeitgleich an mehreren Betten gebraucht wird? Und wenn beispielsweise Schutzkleidung nicht ausreichen sollte, müssen sich zuerst Ärzte und Ärztinnen und Pflegekräfte schützen können.

 Wenn die Triage kommt, wer leistet dem Behandlungsteam seelischen Beistand?

Schmidt: Jeder im Krankenhaus, aber auch im Rettungsdienst, bei Polizei und Feuerwehr weiß, dass in der Situation selbst professionelles Handeln gefordert ist. Darauf bereitet man sich vor. Für die Situation nach der Katastrophe ist eine psychosoziale Notfallversorgung anzubieten, um das Erlebte besprechen und aufarbeiten zu können. Auch das gehört zum professionellen Umgang.


Dr. Kurt W. Schmidt ist Pfarrer und Studienleiter für den Bereich Medizin & Ethik an der Evangelischen Akademie Frankfurt.

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